Mikä se on? Liikunnan aiheuttama episodinen kävelyhäiriö nuorella pojalla

Tohtori Shekeeb Mohammad: Kiitos, Hugo.

Tohtori Hugo Morales Briceno: Haluaisin aloittaa lukemalla potilaan kliinisen historian ja neurologisen tutkimuksen löydökset yleisöllemme, ja sitten pyydän teitä kuvailemaan, mitä näette videotutkimuksen avulla. Kyseessä on 7-vuotias poika, joka syntyi keisarileikkauksella ei-verisukulaisille vanhemmille, eikä hänellä ollut merkittäviä perinataalisia tapahtumia.

Hänellä oli normaalit motoriset ja kehitykselliset virstanpylväät. Hänellä oli aiemmin ollut rasituksen aiheuttamaa jalan epänormaalia asentoa [00:02:00] kolmen vuoden iästä lähtien. Aluksi se vaivasi oikeaa puolta ja myöhemmin vasenta jalkaa. Sen laukaisi raskas leikki ja juokseminen, ja se kesti noin 30 minuuttia.

Potilaalla ei ollut aiemmin ollut kohtauksia. Mielenkiintoista kyllä, hänen nuorempi sisaruksensa on viisivuotias poika, joka syntyi keisarileikkauksella ja jolla oli normaalit kehitysvaiheet. Hänelläkin oli samanlaisia ​​oireita molemmissa alaraajoissa viimeisen vuoden aikana. Hänen kohtauksensa olivat lyhytaikaisia ​​ja hävisivät viidessä minuutissa. Molempia potilaita hoidettiin levodopalla ilman vastetta, ja hänen vanhempansa olivat neurologisesti normaalit, eikä heillä ollut suvussa epilepsiaa. Kerro nyt Shekeeb, mitä näet videolla ja voitko kuvailla sitä yleisöllemme.

Tohtori Shekeeb Mohammad: Kiitos kliinisestä taustasta. Sain kaksi videota. Toinen on lähtötilanteessa ja toinen sen jälkeen, kun tämä lapsi [00:03:00] on tehnyt jonkin verran liikuntaa pitkittyneen kävelyn muodossa. Joten katsoessani ensin lähtötilanteen videota näen nuoren pojan kävelemässä klinikan tutkimushuoneessa, ja hänen kävelynsä näyttää varsin normaalilta.

Käsien heilautuksissa saattaa olla hieman epäsymmetriaa, mutta tämä videopätkä on liian lyhyt, jotta siitä voisi tehdä mitään johtopäätöksiä. En näe mitään ylimääräisiä satunnaisia ​​liikkeitä. En näe mitään ryhtiä, ja hän kävelee kantapääosumat oikealla tavalla. Hän ei kävele varpaillaan. Joten se on hänen perusvideonsa.

Ja näen hyvät ilmeet, symmetriset käsien liikkeet lukuun ottamatta tuota hieman epäsymmetristä käsien heilautusta, johon sanoin, ettei kannata kiinnittää liikaa huomiota näkemättä häntä hieman enemmän.

Tohtori Hugo Morales Briceno: Kiitos. Ja näet toisen osan kokeen. Näetkö mitään erilaista lähtötilanteeseen verrattuna?

Tohtori Shekeeb Mohammad: Okei, nyt meillä on uusi video, joka on otettu sen jälkeen, kun hänet on pakotettu kävelemään ja hyppäämään. Ilmeisesti jonkin aikaa [00:04:00] emme tiedä tarkkaa kestoa, mutta voimme nähdä, että hänen kävelynsä on muuttunut dramaattisesti. Hän kävelee hieman hitaammin, suhteellisen kapeapohjaisesti ja hyvällä tasapainolla.

Mutta tärkein silmiinpistävä piirre on sekä käsien että jalkojen asento, hieman epäsymmetrinen jaloissa, enemmän oikealla ja vasemmalla, mutta verrattuna vasempaan, mutta se näyttää olevan molemminpuolinen ja näyttää koskevan myös yläraajaa. Joten tämä on muutos ja tämä ilmiö, ainakin videolla.

Vaikuttaa edustavan sitä, mitä kutsuisimme dystoniseksi asennoksi, koska lääkäreiden on ilmeisesti varmistettava se tutkimalla hänen äänensävyään. Katson vielä kerran hänen ilmettään tässä toisessa videossa ja katson, näkeekö hän mitään muuta. Hän hymyili ensimmäisessä videossa.

Hän on edelleen, joten emme tee liian laajoja johtopäätöksiä. Joskus liikehäiriövideoita katsoessa yritetään sulkea kaikki, olipa kyseessä sitten [00:05:00] dystoninen hymy tai irvistys, mutta en usko, että voimme sanoa niin. Mutta voin sanoa, että liikunnan jälkeen tällä pojalla, jolla aiemmin oli normaali kävely, on nyt epäsymmetrinen mutta yleistynyt dystoninen kävely.

Ja myös yläraajojen dystoninen ryhti.

Tohtori Hugo Morales Briceno: Kiitos, Shekeeb. Kerron nyt lisää hänen tutkimuksestaan. Hänen kognitionsa oli normaali, kuten kroonisissa hermoissa tutkimuksessa raportoitiin. Yksikään motorinen tai keskivartalon tutkimus ei ollut huomionarvoinen. Refleksit olivat läsnä ja säilyneet, eikä patologisia refleksejä tai spastisuutta ollut.

Tärkeää on huomata, että Kayser-Fleischer-renkaita ei ollut. Nyt kun nämä tiedot ovat käytettävissä, voitko muodostaa oireyhtymän sen perusteella, mitä näit ja tiedät tutkimuksesta?

Tohtori Shekeeb Mohammad: Okei, meillä on jonkin verran taustatietoa. Olemme nähneet videot ja nyt meillä on tätä lisätietoa. Yhteenvetona, hänen varhaisten oireiden uskotaan olevan normaaleja, ja hänellä on alkanut liikuntaan liittyvä [00:06:00] dystonia, jonka olemme nähneet videolla kolmen vuoden iästä lähtien. Sikäli kuin tiedämme, tätä ei ole yhdistetty epilepsiaan tai kognitiiviseen heikkenemiseen, ja on tärkeää huomata, että tietääksemme hänellä ei ole neurologisia kehityshäiriöitä kehitysviiveen yhteydessä, eikä hänellä ole epilepsiaa. Jäljelle jää siis pääasiassa episodinen dystonia. Ja sitten kun kohtaamme episodisen tai kohtauksellisen dystonian historian, yritämme selvittää, mitkä ovat yhteydet laukaiseviin ja lievittäviin tekijöihin.

Tiedämme siis, että liikunnan myötä näitä kohtauksia tulee, ja se on ollut historia, ja sen olemme nähneet videolla. Joten sen tiedon määrän perusteella, joka meillä on, sanoisin, että tämä viittaa kohtaukselliseen liikunnan aiheuttamaan dystoniaan lapsella, joka on muuten älyllisesti normaali, jolla ei ole aiemmin ollut [00:07:00] epilepsiaa ja jolla on ollut vastaavia kohtauksia nuoremmalla veljellä.

Tohtori Hugo Morales Briceno: Joo. Eli nyt meillä on oireyhtymä, eli paroksysmaalinen rasitus dystoniassa, muut normaalit ja neurologiset tutkimukset, mutta sukutaustakin. Annan teille joitakin tuloksia eritelmien mukaan. Hänellä oli normaali täysi verenkuva, mukaan lukien glukoosi, munuaisten ja maksan kokeet, mukaan lukien aivoplasmiini ja ammoniakki.

Hänen laktaattipitoisuutensa oli myös koholla 34 milligrammaan desilitraa, maksimiarvon ollessa 19–20. Myös orgaanisten aminohappojen profiilin raportoitiin olevan normaali. Myös aivo-selkäydinnesteen glukoositasot olivat normaalit. Ottaen huomioon tämän, nyt kun sinulla on nämä tulokset, mihin tämä oireyhtymä on menossa, tai mitkä vihjeet voivat auttaa sinua diagnoosin tekemisessä?

Tohtori Shekeeb Mohammad: Jälleen kerran, meillä on [00:08:00] hieman lisätietoa. Mainitsisin vain asian, jonka unohdin, eli jonkin negatiivisen historian. Joten mielestäni kellonaika, jolloin nämä kohtaukset tapahtuvat, olipa kyseessä mikä tahansa yhteys paastoon tai ei, olisi myös tärkeä tässä tapauksessa. Erityisesti asiat, jotka tapahtuvat aikaisin aamulla.

Olisimme huolissamme ja miettisimme glukoosikuljetuksen ongelmia, mutta samaan aikaan, nyt kun meillä on tiedot, aivo-selkäydinnesteen glukoosi on normaali, mikä tekee glukoosikuljettajan puutteesta epätodennäköistä. Meille annetaan myös korkea veren laktaattipitoisuus. Ja pieni happamuusprofiili, joka on normaali.

Wilsonin tauti voi matkia monia asioita, ja tiedämme, että Kayser-Fleischer-renkaiden puuttuminen ja normaali seruloplasmiini tekisivät tästä hyvin epätodennäköistä, että se olisi Wilsonin taudin neurologinen ilmentymä. Joten on joitakin asioita, joita pidämme epätodennäköisinä. Samaan aikaan mielestäni meidän on nyt palattava takaisin ja tarkasteltava hänen historiaansa, mitkä ovat tärkeimmät erot.

Ja onko tämä auttanut meitä vai [00:09:00] ei? Joten tämän pojan tähänastisen sairaushistorian ja videon perusteella, jossa esiintyy kohtauksellinen rasituksen aiheuttama välilevykiinesia, on pohdittava, mitkä ovat siihen liittyvät pääasialliset syyt, kuten glukoosikuljetuksen puutos.

Ja joillakin henkilöillä, joilla ilmenee GTP-syklohydrolaasin puutos. Näissä sairauksissa glukoosikuljettajan toiminta voidaan sulkea pois annettujen tietojen perusteella. Jos meillä ei ole selkäydinnesteen monoamiineja, emme voi sulkea pois GTP-syklohydrolaasin puutosta sen perusteella.

Mutta levodopavasteen puuttuminen puhuisi tätä vastaan. Jäljelle jäävät muut sairausryhmät, joilla voi esiintyä liikunnan aiheuttamaa dystoniaa, ja käytännössä useimpiin niistä liittyisi joitakin neurokuvantamismuutoksia. Ja ne auttaisivat, jos tutkisimme tätä.

Ennen kuin menemme siihen, on selvää, että markkeri, veren laktaattipitoisuus on korkea. Se saattaa viitata joihinkin energia-aineenvaihduntaan liittyviin häiriöihin. Olisi luotettavampaa, jos aivo-selkäydinnesteen laktaattipitoisuus ja mahdollisesti pyruvaattipitoisuus olisivat koholla. Mutta tällä hetkellä meillä ei ole enää sitä käsitystä, että emme usko tämän olevan glukoosikuljetuksen puutteesta.

On epätodennäköistä, että kyseessä olisi GTP-syklohydrolaasin puutos, johon ei liity levodopavastetta. Mutta kyseessä voi olla jokin muu energiareittimetaboliaan tai vähäisempään happometaboliaan liittyvä ero, johon voimme saada vihjeen neurokuvantamisesta.

Tohtori Hugo Morales Briceno: Näen siis, että olet esittänyt joitakin hypoteeseja oireyhtymän perustasta tai todisteista, mukaan lukien laktaatti, mutta myös testin negatiiviset löydökset. Nyt annan teille aivojen magneettikuvauksen tulokset, mutta pyydän teitä kuvailemaan löydöksiä. Eli teillä oli aivojen magneettikuvaus tai ehkäisyn ja nuoremman sisaruksen.

Voitko kertoa meille, mitä tässä näet? Jotta yleisömme voi mielessään kuvitella, mitä aivoissa tapahtuu?

Tohtori Shekeeb Mohammad: Kyllä, minulle on annettu kaksi [00:11:00] kuvaa. Nämä ovat aksiaalisia T2-painotettuja kuvia sisaruksesta ja aksiaalinen T2-FLAIR, joka näyttää olevan probandille. Joten katsomalla proband-kuvia ja muistaen, että tämä lapsi on nyt ensimmäisen vuosikymmenen loppupuolella, voimme nähdä hyperintensiivisen signaalin molemmissa globi palliduksissa.

Ja tämä on alue, joka on osoitettu nuolilla. Tässä iässä, ensimmäisen vuosikymmenen lopulla, magneettikuvauksen signaali etenee normaalisti siten, että me kaikki alamme kerätä rautaa, ja verrattuna viereiseen putameniin, globus pallidus -alueen pitäisi näyttää tummemmalta. Sen ei pitäisi näyttää kirkkaammalta kuten tässä tapauksessa näet.

Joten tuo on selvästi epänormaalia. Se näyttää lähes symmetrisesti. Ja sitten kun katsomme nuorempaa sisarusta, tämä on myös aksiaalikuvassa. Tämä on T2-painotettu kuva. Ja siinä näkyy samanlainen löydös, mahdollisesti jokin kystinen muutos globi pallidin etuosassa. Mutta globus palliduksessa näkyy hyvin symmetrisiä [00:12:00] hyperintensiteettejä.

Joten sisarus on nyt viisivuotias, ja tässä iässä tämä olisi epänormaalia. Globus palliduksen tulisi olla saman intensiteetin omaava, ellei hieman tummempi, riippuen magneettikuvauksen magneettisesta voimakkuudesta verrattuna viereiseen putameniin.

Tohtori Hugo Morales Briceno: Meillä on lapsuus, joka on ollut kohtauksellisella rasituksella tässä dystoniassa, normaalin aivojen magneettikuvauksen ja tietyn leesion kanssa pallidumissa. Mitkä ovat kolme tärkeintä erotusdiagnoosiasi tällä yhdistelmällä?

Tohtori Shekeeb Mohammad: Kyllä. Tämä siis kaventaa erotusdiagnoosiluetteloamme merkittävästi, ja jos yhdistämme tämän potilaan kliinisen esityksen magneettikuvaukseen, jäljelle jäävät kolme pääasiallista erotusdiagnoosia: monogeeniset sairaudet, jotka johtavat pyruvaattidehydrogenaasikompleksin puutteeseen; sairaudet, jotka voivat johtaa ongelmiin leukemiassa, joka on vähäisessä happoaineenvaihdunnassa; ja sairaudet, jotka voivat johtaa GABA [00:13:00] -reitin häiriöihin, erityisesti sukkiinisemialdehydidihydrogenaasin puutteeseen.

Jos siis yhdistät kliinisen esityksen ja magneettikuvauksen, jäljelle jäävät nuo kolme pääeroa.

Tohtori Hugo Morales Briceno: Kiitos, Shekeeb. Nyt paljastan näiden potilaiden lopullisen diagnoosin. Koko eksomisekvensoinnin perusteella potilailla oli kaksi patogeenistä varianttia ECHS1-geenissä. Ne ovat mitokondrioiden lyhytketjuisen enoyylikoentsyymi A:n hydrataasi 1:n puutos, joka on resessiivinen sairaus, joka voi johtaa tähän tilaan. Tämän potilaan vanhemmille tehtiin geneettinen analyysi. Ensimmäinen variantti havaittiin äidillä, joka on eksoni viisi, ja toinen isällä, joka on eksoni yksi. Tämä vahvistaa resessiivisen periytymisen. Haluaisin nyt käyttää tilaisuutta hyväkseni ja antaa lyhyen viestin sen perusteella, mitä [00:14:00] olet kuvaillut meille Shekeeb, ja tämä on hyvin tärkeää kliinisessä fenotyypissä, mutta myös kliinisessä ympäristössä, kun näet potilaiden tulevan klinikallesi.

Joten paroksysmaalisen dyskinesian luokittelu laukaisevien tekijöiden perusteella voi auttaa luomaan luettelon mahdollisista erotusdiagnooseista ja syistä. Myös poikkeavat neurokuvantamislöydökset voivat viitata tiettyihin neurometabolisiin häiriöihin, kuten totesit. Yksi häiriö voi olla mitokondriaalinen, mutta älkäämme unohtako myöskään orgaanista asiduriaa, sillä metabolinen asiduria voi myös ilmetä samalla tavalla.

Jos olet kiinnostunut tästä tapauksesta, se julkaistiin Indian Academy of Neurology Journalin vuosikirjassa. Otsikko on "Paroxysmal Exercise-Induced Dyskinesia in Siblings Due to ECHS1 Gene Mutation" (Paroksysmaalinen liikunnan aiheuttama dyskinesia sisaruksilla ECHS1-geenimutaation vuoksi). Ensimmäiset intialaiset tapausraportit. Kiitos vielä kerran kuuntelemisesta ja toivotan sinulle iloa seuraavassa "Mikä se on?" -jaksossa. Kiitos paljon, Shekeeb.

Tohtori Shekeeb Mohammad: [00:15:00] Kiitos. Kiitos, että kutsuitte minut.